診療記録等の開示を申請する方へ

開示申請をされる方は、この｢お知らせ｣をご覧いただき、必要書類等をご持参のうえ、病院１階総合案内までご来院ください。（開示申請の手続き時に費用がかかります。9の1参照）
なお、開示申請から開示/不開示の判断までは、3～4週間のお時間をいただきます。また、所定の料金を定めておりますので、あらかじめご了承いただき、以下の1～10をご確認の上、手続きされますようお願いいたします。

１．開示申請ができる範囲

診療継続中のもの、または最終診療後5年（法令で定められた保管期間）以内の診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、画像データ等、診療を目的として当院にて作成されたものとします。（他の医療機関で作成された文書、検査記録等は開示の対象外となることがあります。）

２．開示申請ができる方

申請者と付添の方の2名までに限ります。写真付き身分証明書等で確認させて頂きます。
（１）成年患者本人（18歳以上）
（２）成年患者本人の同意を得た親族および法定代理人
（３）満15歳以上の未成年患者の同意を得た親権者および法定代理人（疾病内容によっては患者本人のみの請求を認める）
（４）満15歳未満の未成年患者の親権者および法定代理人
（５）合理的判断が困難となっている成年患者と生計を同じくする親族およびこれに準ずる縁故者
（６）死亡患者の法定相続人（事案により診療記録管理委員会で審議）

３．開示申請のできない場合

次に該当する場合は、開示できませんのでご了承ください。
（１）開示申請者を身分証明で確認ができない場合
（２）治療効果等や心身の状態への悪影響が予想される場合
（３）患者本人に告知していない病名等が記載されている場合（部分不開示）
（４）患者本人が生前または診療中において不開示の意思を表明している場合
（５）他院など、第三者から得た情報が含まれており、当該第三者の了解が得られない場合（部分不開示）
（６）家族、医療従事者および関係者の権利、利益を損なう恐れがある場合
（７）未成年患者の法定代理人による請求がされた場合、提供することが当該未成年患者の利益を損なう場合
（８）申請者が開示室に記録機器（ﾎﾞｲｽﾚｺｰﾀﾞｰ等）を持ち込んだ場合（写真に撮ることも不可）
（９）その他開示を不適当とする事由があると病院長が認める場合

４．開示方法

主に印刷物、写し、閲覧のいずれかにより行いますが、診療記録の医師の立ち会いのもとの説明が必要な場合はご相談ください。（但し、別に費用がかかります。）なお、郵送による診療記録（カルテ）の開示は原則行っておりません。

５．開示申請に必要な書類等

開示申請者は、次の書類等が必要になります。また、2名で開示申請をする場合は、下記（２）、（３）および（４）について、それぞれご準備ください。
（１）診療記録等開示請求書（当院所定様式第2号）
※申請書は窓口にご用意してありますが、ホームページ下部よりダウンロードしていただくこともできます。
（２）開示申請する方の印鑑および本人が確認できる書類
（詳細は8‐[1]のとおり）
（３）開示申請する方が患者本人以外の場合は、関係を証明する書類（詳細は8‐[2]のとおり）
（４）２．開示申請できる方（2）もしくは（3）に該当する場合は同意書、同意書の提出ができない場合には、提出できない理由およびそのことを証明できる書類が必要になります。
（５）２．開示申請できる方（6）に該当する場合は、亡くなっていることが確認できる書類

診療記録開示申請書

診療記録等開示に関する同意書

委任状

６．開示に伴う料金

開示料金として、｢９．診療記録等開示に係わる費用｣のとおり請求させていただきます。

７．開示の手順

（１）開示申請される方は、上記5の必要な書類等をご準備のうえ、直接、診療情報管理室開示担当に提出してください（郵送不可）。申請書受領後に、病院として開示の可否等を判断いたしますので、
3～4週間のお時間をいただきます。
（２）決定後は、決定内容に従った準備が整い次第、速やかに申請者へ開示の可否をお電話でご連絡いたします。
（３）開示が決定した場合は、開示日当日は申請時と同様に本人確認ができる書類を（2名の場合は各々）を再度お持ちください。
提出されなかった場合は、開示を取り消すこともあります。

８．身分証明書類

診療記録等を請求する場合には、プライバシーの保護のため身分を証明する書類が必要となります。
証明書類の原本（写しは不可）を提示してください。提示された書類は、写しを取った後にお返しいたします。
なお、開示申請者が2名の場合は、それぞれ身分を証明する書類が必要となりますのでご留意ください。

[１] 開示申請者の本人確認
※有効なものに限ります。（顔写真で証明できるもので確認）
申請者本人であることを確認するために必要な書類を提出していただくことになりますので、ご了承下さい。
なお、1つ提出いただければ良いものと、2つ提出いただかなければならないものがあります。

１つで良いもの

・運転免許証
・運転経歴証明書
・写真付マイナンバーカード
・身体障害者手帳
・旅券（パスポート）
・療育手帳
・精神障害者保健福祉手帳
・在留カード

２つ必要なものＡ＋ＡまたはＡ＋Ｂ

Ａ

・保険証
・年金手帳
・共済組合員証
・介護保険被保険者証
・預金通帳
・開示請求に押印した印鑑の印鑑証明証
・診療券
・年金証書

Ｂ

・会社の身分証明書または学生証
（氏名および住所または生年月日が記載されているもの
・公的機関が発行した資格証明書

[２] 開示申請者が患者本人以外の場合
患者本人以外の方が開示を請求する場合は、上記[１]の他に患者との関係（資格）を証明するための書類および同意書が必要になります。（請求日前３ヶ月以内に作成されたもの）

患者との関係を証明するための書類

・戸籍謄本
・住民票
・家庭裁判所の証明書
・その他、代理人関係を確認し得る書類

９．診療記録等開示に係わる費用

診療記録等の開示に対し、次のとおり料金（消費税込）を定めています。
ア）開示手続料　3,300円
イ）開示手続き料に加算
①診療記録複写代１枚につき55円
②その他の証明書１枚につき1,100円
③CD-ROM（画像取り込み）１枚につき1,100円
④診療記録保管期限終了証明書１件につき1,100円
⑤医師の立合いのもとの説明１診療科１時間まで 13,200円（超過加算：30分につき 6,600円）